Praxis: Resonance Podiatry & Gait Labs
Páciens: 47 éves női netball játékos
Az Achilles-ín a test legerősebb ina, amely a vádli izmait (soleus, gastrocnemius és plantaris) köti össze a sarokcsonttal (calcaneus). Az Achilles-íngyulladás fájdalmat, duzzanatot és merevséget okoz az Achilles-ínban, és úgy gondolják, hogy ismétlődő mikrotraumák okozzák. Két típusát különböztetjük meg: nem-inzerciós, amikor az ín középső szakasza érintett (általában 2–6 cm-re a sarokcsonthoz való tapadástól), és inzerciós, amely az Achilles-ín tapadási pontjának gyulladását jelenti, a fájdalom általában közvetlenül ezen a ponton érezhető.
Jelenlegi állapot
A páciens – egy 47 éves nő – a bal oldali Achilles-ín középső szakaszában jelentkező általános fájdalommal jelentkezett, amely 12 hónapja állt fenn. A fájdalom a társasági netballhoz való visszatérés, illetve a mérkőzések bíráskodása után jelentkezett. Először gyógytornászhoz fordult, ami javulást eredményezett, de a meccsek utáni maradványfájdalom, valamint a reggeli fájdalom és merevség továbbra is fennállt.
Korábbi kórtörténet
2005-ben bal oldali boka befelé forduló (inverziós) rándulás
12 éves korában bal lábszárcsont törés
Célok
Fájdalommentesen netballozni
Fájdalommentesen bíráskodni
Fájdalommentesen teljesíteni az Abel Tasman túraútvonalat
Vizsgálat
Tapintható megvastagodás volt észlelhető a bal Achilles-ínban, kb. 3 cm-rel a tapadási pont fölött. A fájdalom helyén nem volt jelen hőemelkedés vagy duzzanat. A kétlábas és egylábas lábujjhegyre emelkedés során sem jelentkezett fájdalom. A bal lábon gyenge visszafordulás volt tapasztalható lábujjhegyre emelkedéskor.
Biomechanikai vizsgálati eredmények
A bal oldalon (a jobbhoz képest nagyobb mértékben) korlátozott volt az első sugár, a subtaláris ízület és a boka dorsalflexiós mozgástartománya. A sarok nyugalmi helyzetben enyhe varus állásban volt, különösen a bal oldalon. A subtaláris ízület supinált helyzetben volt állás közben.
Manuális supináció: Csökkent visszafordulás volt tapasztalható a bal oldalon; a sarok inverziója bekövetkezett, azonban a boka plantárflexiójának véghelyzetében oldalirányú instabilitás volt megfigyelhető.
Jack-teszt: Pozitív. Kemény, teljes windlass-funkció jelen van.
Egy lábon térdhajlítás: Mediális térdeltérés volt észlelhető proximális gyengeségek miatt.
Thomas-teszt: A rectus femoris izom mindkét oldalon feszes. Az iliopsoas kissé feszes. Az iliotibiális szalag hajlékonysága jó.
Hamstring hossz: A 90:90 teszt során enyhén korlátozott hajlítóizom-hossz. Egyenes lábemelés során nyújtott térddel 70 fokos csípőhajlítás érhető el mindkét oldalon.
Kitörés teszt: Negatív, mindkét oldalon. Bal: 7 cm, Jobb: 8 cm.
Bioposzturális értékelés – összefoglalás
Statikus nyomás: A test súlypontja decentralizált, oldalirányban a bal oldal felé tolódott. Enyhe túlterhelés a bal oldalon (57%). A legnagyobb terhelés a bal előlábon koncentrálódik, túlzott mértékben. Túlzott elülső túlterhelés; a bal előlábra 56%-os terhelés jut. A statikus csúcsterhelési nyomás túlterhelést mutatott a bal láb középső előlábán.
Dinamikus nyomás: Középső előláb túlterhelése, minimális hátsólábterhelés. Az 1. MTP-ízület minimális terhelése mindkét oldalon. A teherbíró felület alacsony, bal oldalon nagyobb, mint jobb oldalon. Minimális laterális középláb oszlopterhelés. A dinamikus nyomásnál magas előlábi terhelés, alacsony hátsólábi terhelés, valamint minimális 1. MTPJ-terhelés volt észlelhető.
Futópados videós járáselemzés
A bal oldalon laterális sarokérintkezés történt; a láb végig meglehetősen supinált helyzetben maradt a járás során. Enyhe mediálisan irányuló abdukciós csavarodás figyelhető meg, laterális elrugaszkodással.
Videós járáselemzés
A középső támaszfázis során ellenoldali Trendelenburg-minta volt látható, ennek következtében kifejezetten oldalirányú, alacsony áttételű elrugaszkodás következett be. Jelentős medenceforgás volt megfigyelhető a transzverzális síkban. Mindkét oldalon csökkent csípőhajlítás és -nyújtás. Ennek eredményeképp megnövekedett hajtóerőre volt szükség a vádli hátsó izomcsoportjától / Achilles-íntől.
Diagnózis
Áttekintés
A páciens végleges diagnózisa: a bal oldali Achilles-ín középső szakaszának tendinopátiája (3 cm-rel a tapadási pont fölött), amely korábbi sérülés, valamint tartós, nagy terheléssel járó aktivitás következménye, nem megfelelő proximális és alsó végtagi izomerő, valamint elégtelen lábmechanika mellett.
Lehetséges differenciáldiagnózisok
Achilles-ín részleges szakadása; retrocalcanealis burzitisz; hátsó bokaütközés; gyulladásos ízületi betegség.
Okok
A páciensre jellemző kockázati tényezők
Életkor, megemelkedett testtömegindex (BMI), hirtelen edzésterhelés-növekedés, edzéshibák, nem megfelelő lábbeli (Simpson & Howard, 2009), esetleges családi előzmények Achilles-ín tendinopátiára (Kraemer et al., 2012).
A bal oldali supinált lábmechanika, valamint a korlátozott ízületi mozgástartomány miatt a páciens Achilles-ín fájdalma nem szűnt meg. Ez csökkent szagittális síkbeli mozgáslehetőséget, gyengébb elrugaszkodást, csökkent ütéscsillapítást és kisebb testsúly-terhelési felületet eredményezett gyaloglás és futás közben. Az Achilles-ínra nehezedő terhelés fokozódott a laterálisan irányuló talajreakciós erők és a tibián kialakuló kifelé forgató erők következtében.
Továbbá, a proximális izomgyengeség és a hajlékonyság hiánya is hozzájárult az Achilles-ín túlterheléséhez, mivel minimális a nagy farizom (gluteus maximus) aktivációja, és a proximális elrugaszkodás hiányzik, így a vádli hátsó izomcsoportja kénytelen kompenzálni.
Kezelés
Lábbeli
A jelenlegi netball cipőt le kell cserélni egy semleges típusú, stabil netball cipőre, amelynek elülső részén minimális hajlítási ellenállása van az elrugaszkodás elősegítése érdekében. A cipő legyen 10 mm-es sarokemeléssel (drop), kényelmes, jól illeszkedő és kellemes érzetű.
Formthotics talpbetét
Egyedi kialakítású, két rétegű (Dual Density) Formthotics talpbetétek kerültek alkalmazásra, mindkét oldalon laterális elülső lábrész alátámasztással, amely a styloid nyúlványtól a lábujjak közötti rész felé halad. Ez segít csökkenteni a supinációs erőket a járás középső szakaszától az elrugaszkodásig, és optimálisan aktiválja a „windlass” mechanizmust. Ennek eredményeként nő a testsúly viselési felülete, javul az ütéscsillapítás, és csökken az Achilles-ín laterális elhajlása. Kutatások szerint a járás korai szakaszában fellépő laterálisan irányuló, valamint a késői szakaszban kialakuló mediálisan irányuló erők növelhetik az Achilles tendinopátia kockázatát (Van Ginckel et al., 2008). Az egyedileg kialakított ortézisek és az excentrikus Achilles-ín terhelő programok kombinációja hatékony a tünetek enyhítésében.
Erősítő edzés
Excentrikus Achilles-ín terhelő program – Az excentrikus izomerősítés, mely során a megcélzott izom aktívan megnyúlik, hatékony terápiás módszer, amely elősegíti az új kollagén képződését (Simpson & Howard, 2009). Naponta kétszer, minden nap, 12 héten keresztül végzendő: 15 ismétlés a fájdalmas lábon, 3 sorozatban, mind térdhajlított, mind térdfeszített állapotban a musculus soleus és gastrocnemius maximális terheléséhez. A terhelés 5 kg-os lépésekben növelhető a tünetek enyhülésének függvényében.
Vádli nyújtása az boka dorsalflexiójának növelése érdekében, mivel a járás támaszfázisában legalább 10 fokos dorsalflexió szükséges. A hamstring és a gastrocnemius-soleus komplexum (különösen a soleus) rövidülése diagnosztikai tényező lehet Achilles tendinopátiánál (Simpson & Howard, 2009).
Proximális farizom erősítés – A térd mozgásának megváltozása és az izomaktivitás csökkenése összefüggésbe hozható az Achilles tendinopátiával futók esetében (Azevedo et al., 2009). Tanulmányok szerint a gluteus maximus és gluteus medius aktiválása hatással van a láb és boka mozgásmechanikájára, és fokozott sarokcsonti befelé/kifelé dőléshez vezethet, ami szintén kockázati tényező (Franettovich Smith et al., 2014).
A páciens jelenleg a gluteus medius és gluteus maximus izmainak erősítésén dolgozik. Emellett az iliopsoas és rectus femoris izomcsoport nyújtása is fontos része a terápiának.
Funkcionális aktiválás – Lényeges, hogy a gluteus maximus optimálisan működjön a járás és futás során, mivel ez szabályozza a csípő nyújtását. A szakirodalom szerint a csökkent csípőnyújtás megnövekedett boka plantarflexióhoz, valamint korai és túlzott plantarflexiós nyomatékhoz vezethet a bokában, amelyek összefüggésbe hozhatók az Achilles tendinopátiával (Franettovich Smith et al., 2014). Így a gluteus maximus aktiválása kulcsfontosságú proximális tényező lehet az Achilles tendinopathia kezelésében.
Kezelési terv (Páciens utánkövetés)
Páciens edukáció – Biztosítani kell, hogy a gyakorlatokat naponta végezze a maximális eredmény és pozitív kimenetel érdekében. Az ortézisek fokozatos betörése szükséges. Megfelelő lábbeli viselése minden tevékenységhez, jól megválasztott lábbeli-paraméterekkel. Az edzésprogram módosítása az esetleges túlterhelés elkerülésére.
Páciens kontroll – A pácienst 2 hét (2/52) és 6 hét (6/52) elteltével látták, miután az ortézisek be lettek állítva. Ekkorra a páciens már 8 hete végezte az excentrikus terhelést és a proximális izomerősítést, és minden fájdalma megszűnt. A fenti programot további 4 hétig (4/52) folytatta, majd abbahagyhatta. 12 hónap elteltével kontroll javasolt, kivéve ha előbb problémák merülnének fel.
Célhoz kapcsolódó eredmények
Fájdalommentes volt a játék során, utána és másnap reggel is. Az Abel Tasman túraútvonalat fájdalommentesen teljesítette.
További információk az eredményesség méréséhez
Fájdalom és Funkcionális Korlátozottság mérése
A VISA (Victoria Institute of Sport Assessment – Achilles kérdőív) egy olyan indexet biztosít, amely az Achilles tendinopathia klinikai súlyosságát méri. Ez egy adott állapotra vonatkozó numerikus skála, amely a kutatások szerint nagyobb érzékenységet és specifikusságot biztosít, mint az általános skálák (Robinson et al., 2001). A kérdőívet a páciens tölti ki, az elért pontszám 100-ból áll, és a fájdalom, a napi életviteli funkciók és a sporttevékenység alapján kerül meghatározásra. Minél magasabb a pontszám, annál kevésbé súlyos az Achilles tendinopathia. A 100 pontot elérő páciensek tünetmentesek.
PDI (Pain and Disability Index)
Ez a kérdőív azt méri, hogy a fájdalom milyen mértékben befolyásolja a személy alapvető napi tevékenységeinek elvégzését (Chibnall, 1994).