2-es típusú diabétesz

Praxis: Resonance Podiatry and Gait Labs
Páciens: 57 éves nő

A jelenlegi helyzet
A Diabetes Mellitus a metabolikus betegségek egy csoportjába tartozik. Krónikus hiperglikémiával járó állapot, amelyet inzulinhiány, inzulinrezisztencia vagy ezek kombinációja okoz. Ennek eredményeként a szervezet glükózfelhasználó képessége károsodik. Noha az 1-es és 2-es típusú diabétesz oka és lefolyása eltérő, hosszú távú szövődményeik megegyeznek. Az 1-es típusú diabétesz autoimmun folyamat következménye, amely teljes inzulinhiányt okoz, míg a 2-es típus esetén a szervezet még termel inzulint, de vagy nem eleget, vagy a sejtek nem tudják azt megfelelően hasznosítani. A diabéteszes esetek többsége 2-es típusú, amelyet gyakran „életmódbetegségként” is emlegetnek, mivel elhízással és mozgásszegény életmóddal hozható összefüggésbe. Sokaknál évekig fennállhat a betegség anélkül, hogy diagnosztizálnák.

Jelenlegi állapot
A páciens egy 57 éves nő, akinél 1996-ban diagnosztizálták a 2-es típusú diabéteszt (T2DM). Régóta fennálló fájdalomról számolt be az első lábközépcsont–ujjperci ízület (MTPJ) talpi részén.

Korábbi orvosi előzmények
Kétoldali Achilles-ín tendinopathia; paraesthesia a jobb láb 3–5. ujjain; égő érzés a jobb sarokban; korábbi fekélyesedés mindkét hallux (nagylábujj) talpi IP ízületénél.

Gyógyszerek
Thyroxin, Metformin, Cilazapril, vitaminok
HbA1c: 42 mmol/mol (jól kontrollált)
Magas BMI: 140 kg

Célok
Fájdalommentes járás
A járás mennyiségének növelése mozgás és testsúlycsökkentés céljából

Vizsgálat
Kulcsfontosságú leletek
Fájdalom a medialis és lateralis szezámcsontok tapintásakor mindkét lábon
Kétoldali Achilles-ín középső szakaszának megvastagodása
Pozitív neuritis/neuroma teszt az oldalsó lábközépi régió nyomására
Kapilláris újratelődési idő: 3 másodperc – normális határokon belül (mindkét oldalon)
Dorsalis pedis/posterior tibialis pulzus enyhén csökkent (mindkét oldalon)
Monofilamentum-teszt: 10/10 – normál érték (mindkét oldalon)
Reflexek: normálisak (mindkét oldalon)

Biomechanikai jellemzők
Igazi pes cavus (magas boltozatú) lábszerkezet
Szubtaláris varus állás, az előláb valgus helyzetű
Az előláb plantárflexált a hátsó lábhoz képest – kétoldali
Nagymértékben plantárflexált első sugarak
Visszahúzódott lábujjak
Korlátozott szubtaláris eversio
Korlátozott testsúlyos boka dorsalflexió
Laterális instabilitás és gyenge újraszupináció
Thoracalis kyphosis, hátrabillent medence
Statikus jobb oldali túlterhelés
Túlterhelés a 2. és 5. lábközépcsont fejeken statikusan
Alacsony testsúlyeloszlási felszín statikusan és dinamikusan

Bioposzturális elemzés – statikus nyomás
Jobb > Bal oldali általános túlterhelés; csúcsterhelés a jobb > bal 5. lábközépcsont fejénél; túlterhelés a jobb > bal 2. lábközépcsont fejénél; a laterális lábél egyáltalán nem érintkezik a talajjal; az ujjak érintkezése minimális vagy hiányzik; alacsony testsúlyviselési felület mindkét oldalon.

Bioposzturális elemzés – dinamikus nyomás
Lépésátlagok
Nincs kontaktus a laterális lábéllel
Magas plantáris lábközépcsont fej túlterhelés
Alacsony testsúlyviselési felület
Minimális ujjak érintkezése

Videós járáselemzés – gyaloglás közben
Keskeny járásalap. Az Extensor Hallucis Longus (EHL) és az Extensor Digitorum Longus (EDL) túlzott aktivitása a lengési fázis során mindkét oldalon. A kisebb lábujjak megemelkednek, nem érintkeznek a talajjal az álló fázis alatt. Semleges sarokérintés, semleges helyzet a korai és középső álló fázisban, nincs pronációs mozgás. Jelentős abductiós csavarodás tapasztalható a boka dorsalflexiójának hiánya miatt. Nincs „windlass” mechanizmus, alacsony áttételű lábujj-lelépés. Nincs csípőnyújtás, rövid lépéshossz. Trendelenburg-járás a középső állófázisban. Jobb oldalra történő testtartási kilengés, túlzott homlok síkbeli kilengés. Nincs karmozgás.

Diagnózis
A páciensnél több rizikófaktor is fennáll, amelyek hajlamosítják a jövőbeni fekélyképződésre. A 2-es típusú cukorbetegséget Metforminnal kezelik. Korábban fekélyek alakultak ki a hallux (nagylábujj) talpi felszínén mindkét lábon. A láb szerkezete pes cavus típusú, a lábujjak visszahúzódottak. Strukturális ízületi korlátozottság és deformitás is jelen van. A láb elülső részén statikusan és járás közben is fókuszált nyomáspontok figyelhetők meg. A páciens testtömegindexe magas, mozgásszegény életmódot folytat, táplálkozása nem megfelelő. A dorsalis pedis és a posterior tibialis pulzusok mindkét oldalon csökkentek. Emellett enyhe paraesthesia jelei is mutatkoznak.

Kezelés
Orvosi menedzsment

• Egyedileg testreszabott Formthotics talpbetét

• Lábbeli cseréje

• Oktatás a napi lábellenőrzés fontosságáról

• Évenkénti diabéteszes lábvizsgálat

• Beutalás dietetikushoz

• Oktatás a rendszeres testmozgás szükségességéről

• HbA1c szint rendszeres ellenőrzése

Formthotics módosítások kezelése

• Kettős sűrűségű Formthotics – módosításokkal, beleértve a kétoldali laterális alátámasztást, amely a saroktól az ujjakig terjed

Formthotics módosítások

Kétoldali poron metatarsális dómok kerültek beépítésre. Kétoldali plantáris borítás készült kivágásokkal az első lábközépcsont-ujj ízület (MTPJ), valamint a jobb láb ötödik MTPJ területén. Ezenfelül vékony PPT (polipropilén termoplasztikus) fedőréteg is került hozzáadásra.

Laterális alátámasztás célja

A laterális alátámasztás célja a szubtaláris ízület tengelyének mediális irányba való eltolása a saroknál, ezáltal csökkentve a szupinációs erőket. Emellett segíti a láb elülső részének valgus helyzetének kompenzálását, valamint növeli a teherbíró felületet a laterális oszlopon és a láb elülső külső részén.

Metatarsális dóm célja

A metatarsális dóm célja a lábközépcsontfejek dorsalflexiója, ezáltal csökkentve a túlterhelést, és egyenletesebbé téve a nyomáseloszlást a láb elülső részén. A dóm segít csökkenteni az első lábközépcsontfejre nehezedő nyomást, továbbá a laterális ékhatás is szerepet kap az elülső részben. A lábközépcsontfejek dorsalflexiója segít csökkenteni az extenzor inak kontraktúráját és a rugalmas ujjak visszahúzódását.

Plantáris borítás kivágásokkal

Az első és ötödik MTPJ alatti kivágások célja a dinamikus és statikus nyomásanalízis során azonosított nagy nyomáspontok tehermentesítése.

PPT fedőréteg szerepe

A PPT fedőréteg lassú nyomáselnyelő, tompító hatású rétegként működik, mely növeli a komfortérzetet és javítja a nyomáseloszlást.

Ajánlott cipő: Brooks Dyad

A Brooks Dyad séta- és edzőcipő egy strukturált, neutrális lábbeli, amely ideális a laterális oszlop stabilizálására és a szupinációs erők csökkentésére. 12 mm-es sarokemelésével növeli a hátsó rész földkontaktját, támogatja a pszeudo-equint és elősegíti a boka dorsalflexióját terhelés közben. A cipő teljes talpfelülete szintén növeli a súlyeloszlási felületet és ezáltal a lökéscsillapítást.

Szakirodalmi megállapítások

„A járás során a láb maximális csúcsterhelése és a csúcsterhelés ideje megnövekszik perifériás neuropátia jelenlétében.”

„Korábbi fekélyesedésen átesett pácienseknél a maximális csúcsterhelés általában magasabb.”

„A magas plantáris nyomás, a cukorbetegség fennállási ideje, dohányzás, rossz glikémiás kontroll és neuropátia együttesen kockázati tényezők a fekély kialakulására.”

„A pedobarográfiával mért magas nyomásértékek közvetlenül korrelálnak a fekély helyével, így a magas plantáris nyomás hasznos előrejelző lehet a lábfekélyek kialakulására más társbetegségek jelenlétében.”

Eredmény
Egy hónap múlva

A Formthotics és a megfelelő lábbeli használatával megszűnt az első lábközépcsont (MT) talpi fájdalma. A Formthoticson való testsúlyelosztás növelte a laterális oszlop terhelését és a testsúlyviselő felület nagyságát. Nem alakult ki túlterhelés a lábközépcsont fején, jobb lett a tehereloszlás az előláb területén.

Egy év múlva

Egy éven keresztül nem alakult ki fekély a nagylábujj talpi felszínén; Testsúlycsökkenés 90 kg-ra; Napi rendszerességű járás;
Egészséges HbA1c szint fenntartása egy éven át; Vaszkuláris állapotban és neuropátiás státuszban nem történt változás, mindkét vizsgálat eredménye megegyezik a korábbiakkal; Statikus nyomásmérés a módosított Formthotics betéten állás közben.